Avalia gravidade pela INSPEÇÃO: Cianose central, uso de musculatura acessória, retração subcostal, ventilação, tempo expiratório.

Se não gravidade colhe historia, exame físico, oxigenio, gaso arterial, oximetro pulso, hemograma RX,

Se estiver grave ai não pensa e segue sequencia

ABC + exame pulmonar

Airway- Aulscuta VAS- sibilo inpiratório = obstrução

Breathing- ventilação

Circulation- Pulso carotideo

Ausculta murmurio bilateral e percussão bilateral—sem pneumotorax

Fica entre edema pulmonar e DPOC

EDEMA PULMONAR--

estertoração bibasal ascendente,

desvio ictus, B3/sopro

história de ICC ou não dormir a 0 grau

 Edema pulmonar pode não ser cardiaco!

     ----causas basicas agudização cardiaca----

hipertensão X sobrecarga volumétrica

DPOC/ASMA--

sibilo bilateral periférico

resistencia expiratória

retração intercostal

retração supra external

respiração paradoxal

Asma, DPOC, corpo estranho, edemas pulmonares de ICC e diversos, TEP, S. Loefler

Ausencia de resposta em 1-2h a B2 inalatório e corticoide oral.

Necessidade de tto com:   

-- beclometasona > 2.000

-- Corticosteróides orais >50% dos dias do ano

Modo ventilatório não é definido por estudo! PCV precisa monitorar o volume e Auto PEEP. Em VCV precisa monitorar PPlat e auto PEEP e resistencia.

Minha preferencia é por VCV. Em vcv a variação da resistencia é compensada pela pariação da pressão de pico não alterando o volume e alterando menos a pressão alveolar (PPlat) que em PCV, mas isso nunca foi provado, nem o proprio consenso tem consenso sobre o modo ventilatorio.

auto PEEP: <15

PEEP-inicial 85% do PEEPi... depois pela resposta da P plat em vcv ou do volume em pcv

Vc 6-7 ml/kg <-1 asma >+1 DPOC

Volume minuto: baixo- hipercapnia permissiva mantendo pH >7,2

P plat idealmente <35 asma e <30 DPOC

P pico ate 50-70, menos evidencia de lesão que o Pplat. + importante para suspeitar de rolha, atelectasia...

INS:EX 1:4 ou +

fluxo ins >1 L/s

DPOC  FR: A menor possivel mantendo PH> 7,20. Valores de FR menores que 10 a 12 são permitidos!!

não hiperoxigenar, deixar na faixa de referencia

Asma auto PEEP >15 risco de barotrauma

asma, FR recomendada 7-11 e manter PH >7 

fonte:3 CONSENSO DE VM BR

EM ASMA PELO LIVRO

Modo- Barotrauma mais por volume lembra... VCV
Ajustar Volume, Pressão,  Fluxo ins/ex
-Volume- 7-10 ml/kg de peso ideal
-Pressão- P de plateau 30-40
-Fluxo- aumenta o ins e diminui o ex
      Fluxo Ins de 1,5L/
      Ex é indireto: FR pra auto-PEEP de 5 mantendo pH > 7,25
usar sedação e relaxante muscular se necessário
 

-Melhorar a ventilação baseado na melhora do auto-PEEP

-The resultant I:E ratio should be 1:4 or higher.

Patients may require sedation or muscle relaxants to achieve these goals. Dynamic hyperinflation plays such a dominant role in determining effective gas exchange that reducing hyperinflation may decrease PCO2 despite a seemingly paradoxic lower minute ventilation. However, a more likely result is hypercapnia and respiratory acidosis. 

There is limited published experience with administration of intravenous sodium bicarbonate to compensate for the increased PCO2, and this treatment should be used judiciously in selected patients. In one study, no complications of bicarbonate therapy were identified, but there is concern for development of paradoxic cerebrospinal fluid acidosis, hypernatremia, and intravascular volume overload. The use of other buffers that do not produce additional CO2 when they react with acids has been proposed.

Helium oxigem ventilation reduce resistance.

Hipertensão intracraniana- ativação simpatica intensa- aumento da resistencia pulmonar sistemica e do retorno venoso, altração na função contratil miocardica e na permeabilidade capilar por mecanismo desconhecido.

Sobrecarga de VD e VE e aumento de permeabilidade-- pode levar a hemoptise.

Alterações pressoricas são fugases e durante o diagnóstico a pre e pós carga podem estar normais.

Sem muito estudo e geralmente melhora bem em 2 a 3 dias.

Controlar pre e pós carga! Atua na doença de base

Peep elevado pode melhorar oxigenação mas reduz retorno venoso intracraniano

Relato de uso de alfa block e dobuta

Suspeitar pela clinica neurológica-

Principais causas são:       

    Status Epileticus

    Traumatismo Craniano

    Hemorragia Subaracnoide

    Hemorragia intracraniana

Obs todas as principais causas tem 30% ou mais de prevalencia de EAP neurogènico

fonte 2009 -   https://emedicine.medscape.com/article/300813-overview

Levar em conta o estado do paciente nessas indicações

Hipoxemia mesmo em mascara de O2

PCO2>55 com PH<7,25

Doença neuromuscular com capacidade vital <15ml/Kg

Alteração nivel de consciencia associado a IRpA ( sonolencia, torpor, agitação, confusão)

Glasgow 8

Dificuldade respiratória com isntabilidade hemodinamica / arritmia / IAM

Obstrução de vias aereas superiores

Grande volume de secreção não eliminada pelo paciente

DPOC +

pneumonia ou hemorragia digestiva alta